Acidose lactique, pancréatite et cirrhose du foie

L’acidose lactique
La pancréatite
La cirrhose du foie

Médicaments concernés: tous les analogues nucléosidiques, d4T, ddI, 3TC, AZT et l'hydroxyurée ont été particulièrement associés à l'acidose lactique et à la pancréatite. Les antiprotéases et l'éfavirenz ont également été associés à la pancréatite.

L’acidose lactique

Les taux d'acide lactique (les lactates) sont normalement bien régulés par le foie. De faibles augmentations des lactates (hyperlactaemia) sont relativement fréquentes, particulièrement après l'exercice physique, et retournent spontanément à la normale.

S'ils atteignent un taux élevé, il y a un risque d'acidose lactique, qui est un effet secondaire rare, mais potentiellement fatal, lié aux nucléosides (AZT, 3TC, d4T, ddI, et abacavir).

Non seulement les nucléosides sont à la base de pratiquement toutes les thérapies anti-VIH, mais les symptômes de l'acidose lactique sont aussi courants avec d'autres médicaments et même aussi en général.

Les symptômes sont les suivants:

Fatigue inexpliquée et souvent importante
Nausées et vomissements
Maux d'estomac, abdomen et/ou foie
Pertes de poids inexpliquées
Difficultés respiratoires
Circulation sanguine ralentie –mains ou pieds froids et peau bleuâtre
Apparition soudaine de neuropathies périphériques

Avant la mise en place des trithérapies, on voyait rarement ces symptômes en présence du VIH, et ils ont pu être sous-diagnostiqués. Récemment, le nombre d'acidoses lactiques a augmenté et les notices des médicaments incluent maintenant un avertissement clair quant à ce type de risques.

La grossesse peut être un facteur de risque supplémentaire lorsqu'on utilise des nucléosides.

L'acidose lactique est diagnostiquée au travers des auscultations, des examens en laboratoire, du scanner abdominal CT ou par une biopsie du foie. On pense que cette toxicité est le résultat d'une détérioration des mitochondries (l'usine à énergie des cellules), mais il n'y a pas d'examen simple permettant de déceler les personnes à haut risque.

Le taux sanguin d'acide lactique peut être mesuré par des analyses sanguines (dosage des lactates) mais il n'est pas prouvé que des taux élevés augmentent le risque de déclencher une acidose lactique. Plus de 50% des personnes ayant des résultats élevés à un moment donné retournent à la normale lors de l'examen de contrôle suivant. Il ne paraît pas y avoir de lien établi entre des taux élevés et le risque de toxicité grave.

Du fait que les lactates augmentent au cours de l'activité physique, les examens permettant de confirmer les premiers résultats doivent toujours être effectués après un repos d'au moins vingt minutes. Le simple fait d'être allé à la gym le jour précédent peut modifier les résultats.

Diagnostic et traitement

Mesurer les taux de lactates et le pH sanguin.
Si le taux est supérieur à 5mmol et vous avez des symptômes ou si le taux dépasse 10mmol, arrêter les médicaments immédiatement.
Utilisation d'anti-oxydants intraveineux: L-carnitine et vitamine B1 et B2 comprenant thiamine, riboflavine, nicotinamide, pyridoxine, acide dichloracétique et dexpanthénol sont conseillés.

Traitement et contrôles

Un diagnostic précoce est essentiel – de même qu'il est important de contacter votre médecin si vous présentez des symptômes. selon les résultats sanguins, il faudra arrêter immédiatement le traitement antirétroviral (voir ci-contre).

De fortes doses de vitamine B associées à la L-carnitine (tous deux en intraveineuse) jusqu'à ce que les taux redeviennent normaux ont permis selon une étude clinique hollandaise d'améliorer les chances de survie.

La toxicité mitochondriale réduit les taux d'anti-oxydants dans le sang, et l'utilisation de compléments d'anti-oxydants par voie orale comme la vitamine C, la vitamine B1 et B2, la L-carnitine ou le co-enzyme Q 10 peuvent être utiles et sont prescrits par certains médecins.

Il n'y a pas de directives claires par rapport à la reprise d'une thérapie nucléosidique après un cas grave de toxicité mitochondriale. Bien qu'il faille être prudent, l'absence d'alternatives antirétrovirales a obligé les patients à recommencer le traitement, sans jusqu'ici aggraver les toxicités.

On pense que ce mécanisme de toxicité mitochondriale peut aussi être à l'origine d'autres effets secondaires graves.

La pancréatite

Il s'agit d'une inflammation du pancréas caractérisée par des douleurs abdominales ou dorsales et des vomissements. Elle peut aussi être causée par l'alcool et il y a peu de traitements spécifiques. Les examens sanguins permettant de mesurer les lipases et les amylases sont habituellement effectués pour confirmer le diagnostic de pancréatite. Celle-ci peut être fatale si elle n'est pas traitée de façon précoce, et on peut l'éviter en arrêtant ou en changeant le traitement contre le VIH.

La cirrhose du foie

la cirrhose du foie (stéatose hépatique) peut être causée par l'abus d'alcool, les hépatites, l'obésité et les toxicités dues aux nucléosides.

L'accumulation de graisses au niveau du foie peut entraver leur élimination. La stéatose hépatique conduit souvent à l'acidose lactique, décrite plus haut. Les personnes pesant plus de 70 kgs, et plus particulièrement les femmes, ont plus de risques de développer une stéatose hépatique ou une acidose lactique.

La stéatose est aussi courante chez les enfants séropositifs. Ceci n'est pas spécifique et n'a pas d'impact sur la maladie, le diagnostic ou la conduite des traitements. L'échographie est un outil de dépistage sensible, précis, et sans danger, permettant de déceler la stéatose, qui n'est pas toujours apparente dans les bilans hépatiques.