Changer ses médicaments

Raisons indiquant un changement de traitement
Remplacer une antiprotéase par un non-nucléoside
Remplacer un nucléoside par un autre
Remplacer un non-nucléoside par un autre
Remplacer une antiprotéase par une autre
Options de substitution pour éviter les toxicités

Raisons indiquant un changement de traitement

Beaucoup d'effets indésirables s'atténuent après quelques semaines de traitement. Il est donc préférable d'attendre cette période afin de voir s'ils diminuent avant de décider de changer de thérapie, dans la mesure où vos symptômes sont seulement légers ou modérés.

La réponse du corps au médicament varie considérablement d'une personne à l'autre. Si vous ne supportez pas un traitement, vous pouvez changer de traitement sans pour autant empiéter sur les options possibles pour l'avenir. Si vous pensez à arrêter ou à interrompre votre traitement, il est vital d'en discuter les conditions avec votre médecin.

La décision de changer de traitement en vue de mieux gérer vos effets secondaires dépendra des éléments suivants:

si vous pouvez utiliser d'autres produits anti-VIH.
si les effets secondaires risquent de s'aggraver avec le même traitement.
si vous pensez que les effets sont liés au produit – même si le lien n'est pas prouvé. Une surveillance rapprochée après le changement de médicaments vous aidera à évaluer si le traitement précédent était la cause des effets secondaires.

Avec plus de 18 produits disponibles, et des dizaines de combinaisons possibles, on est en mesure de bien adapter le traitement à chaque personne. Les médecins hésitent à changer une thérapie qui donne de bons résultats, mais il faut parfois le faire.

En fait, la meilleure thérapie est celle que vous supportez le mieux, et beaucoup de personnes changent afin d'améliorer la tolérance. Les changements de traitement ne présentent pas toujours de risque et ils permettent d'améliorer la qualité de vie, tout en gardant une charge virale indétectable.

Il peut être plus prudent, quand on change un médicament, de vérifier si le nouveau produit est de bonne tolérance, en l'ajoutant aux médicaments existants avant d'arrêter la prise du médicament à l'origine de l'effet secondaire. En cas de charge virale détectable avant le changement de traitement, il s'agira d'effectuer un test de reesistance.

Remplacer une antiprotéase par un non-nucléoside

Plusieurs recherches ont étudié cette substitution ayant pour but d'éviter ou de renverser les problèmes d'accumulation de graisses et de modification des formes corporelles associés aux lipodystrophies. Cette substitution peut contribuer à réduire les taux de cholestérol et de triglycérides bien que les résultats ne semblent pas toujours très clairs.

Cette approche offre de meilleurs résultats en cas de prise de graisse (estomac, poitrine, épaules), mais semble être moins efficace pour les pertes de graisses (au niveau des bras, des jambes, du visage, etc.). Les non-nucléosides, moins de cachets et moins de contraintes alimentaires, sont plus faciles à gérer que les antiprotéases.

Si vous avez déjà dépassé le premier traitement, le risque que votre charge virale remonte est plus élevé. Cela est arrivé à environ 10% des personnes dans les cas du deuxième traitement ou plus.

Si vous ne tolérez pas la névirapine ou l'éfavirenz, il est possible de changer ces médicaments pour une antiprotéase. Si vous avez déjà utilisé une antiprotéase, le choix de la nouvelle antiprotéase dépendra de votre historique thérapeutique.

La substitution de seulement un à deux médicaments à la fois est recommandée uniquement dans le cas où la charge virale est indétectable avant le changement. Certaines personnes passent à quatre produits ou plus, au lieu de trois, dans le cas où les nouveaux médicaments ne seraient pas aussi actifs contre le VIH que les précédents.

Remplacer un nucléoside par un autre

La plupart des combinaisons thérapeutiques incluent au moins deux nucléosides (AZT, d4T, ddI, 3TC, abacavir) qui ont tous une action équivalente sur le VIH (ddC est maintenant rarement utilisé). Ténofovir est un nouvel inhibiteur de la transcriptase inverse, appelé nucléotidique, qui peut être particulièrement utile contre certains virus résistants aux nucléosides.

Aussi longtemps que vous ne développez pas de résistances aux autres nucléosides (et que vous n'utilisez pas AZT et d4T en association), vous avez la liberté de prendre les nucléosides en différentes combinaisons.

En cas de neuropathie périphérique (douleurs ou picotements dans les mains et les pieds) cela peut être lié au d4T, au ddI ou au 3TC, et vous devez changer ou réduire la dose de ces médicaments ou participer à une étude sur le traitement des neuropathies, avant qu'elles ne s'aggravent.
les nucléosides, et particulièrement d4T, sont associés au problème des joues creuses, bien que cela ne soit pas démontré dans toutes les études. Le changement de nucléosides a amené des bénéfices dans au moins une étude.
Si vous avez toujours des nausées ou des sensations de fatigue avec l'AZT (ou Combivir ou Trizivir qui tous deux contiennent AZT), vous pouvez également changer de nucléoside.

Remplacer un non-nucléoside par un autre

La névirapine et l'éfavirenz ont un potentiel similaire, mais ils entraînent différents types d'effets secondaires. La névirapine est plus souvent associée aux éruptions cutanées et aux troubles hépatiques - habituellement dans le premier ou le deuxième mois de traitement. L'éfavirenz est la cause de troubles de l'humeur, de troubles du sommeil et de rêves agités au départ, mais rarement à long terme.

Si vous rencontrez des effets secondaires graves à cause de l'un de ces médicaments, vous pouvez normalement les changer sans arrêter le traitement ni modifier les autres médicaments.

Remplacer une antiprotéase par une autre

Le passage d'une antiprotéase à l'autre n'est pas évident. Par exemple, un quart des personnes participant à une étude qui sont passées de l'indinavir au nelfinavir (tous deux pris isolément) ont vu leur charge virale rebondir en trois mois.

On peut passer du nelfinavir à l’indinavir
On peut passer d’une seule antiprotéase à deux
On pourrait aussi substituer les antiprotéases faisant partie d'une combinaison à double antiprotéase, bien que cela n'ait pas fait l'objet d'études.

Options de substitution pour éviter les toxicités

Médicament à l'origine de l'effet secondaire

nucléoside/nucléotide (INRT) AZT, 3TC, d4T, abacavir, (et ddC -bien que rarement utilisé), ténofovir (nucléotide)

Alternative possible:

Un autre nucléoside/tide.
précautions à prendre. Résistance croisée entre nucléosides. AZT et d4T ne doivent pas être utilisés en association (ni 3TC et ddC). Cela dépendra de l'historique thérapeutique du patient et de la thérapie actuelle. En cas de toxicité due aux nucléosides, il est important de trouver une association sans nucléoside.
Une antiprotéase ou double antiprotéase ou un non-nucléosideI.
précautions à prendre. Cela dépendra de l'historique thérapeutique du patient et de la thérapie actuelle. En cas de toxicité due aux nucléosides, il est important de trouver une association sans nucléoside.

non-nucléoside (INNRT) Éfavirenz ou névirapine

Alternative possible:

Remplacer l'un par l'autre
Une antiprotéase ou double antiprotéase (en association ou en synergie)*
précautions à prendre. Les antiprotéases utilisées précédemment détermineront le choix de l'antiprotéase suivante.
abacavir.
précautions à prendre. Même précaution que lorsqu'on passe à un non-nucléoside. Il y a peu de données à long terme sur l'efficacité et les effets secondaires concernant les tri-thérapies de nucléosides.

antiprotéase (IP) Toute antiprotéase

Alternative possible:

Une nouvelle antiprotéase
précautions à prendre. Substituer une antiprotéase isolément peut induire une augmentation de la charge virale. Passer de l'indinavir au nelfinavir entraîne un gros risque- ce qui n'est pas le cas en passant du nelfinavir à l'indinavir.
Une double antiprotéase (en association ou en synergie)*
précautions à prendre. Passer d'une seule antiprotéase à deux accroît l'efficacité contre le VIH. Un dosage sanguin de médicaments doit être réalisé afin de contrôler les taux de médicament et de réduire la toxicité.
Un non-nucléoside
précautions à prendre. En général, les INNRT sont plus faciles à prendre et à tolérer. Si vous avez déjà utilisé plusieurs nucléosides, le risque d'augmentation de la charge virale est légèrement plus élevé.
Abacavir.
précautions à prendre. Même précaution que lors du passage à un INNRT. Peu de données à long terme sur les tri-thérapies de nucléosides. .

Double antiprotéase (association ou synergie)*

Alternative possible:

Changement de dose
précautions à prendre. Vérifier le dosage.
Une autre double antiprotéase (association ou synergie)*
précautions à prendre. Vérifier le dosage.
Non-nucléoside
précautions à prendre. En général, les INNRT sont plus faciles à prendre et à tolérer. Si vous avez déjà utilisé plusieurs nucléosides, le risque d'augmentation de votre charge virale est légèrement plus élevé

* une double antiprotéase en association signifie l'utilisation simple de deux antiprotéases.

* une double antiprotéase en synergie signifie l'utilisation d'une faible dose d'une antiprotéase –habituellement le ritonavir– pour augmenter les taux sanguins de l'antiprotéase principale.