ISSN 1472-4863. Опубликовано HIV i-Base
Содержание. 
Предыдущая страница.
Следующая страница.
Адиба Камарулзаман
“Лечение для нас отличается, это совсем не тоже самое что для нормальных людей. Например в том как они дотрагиваются до тебя…они делают это вынужденно. Когда доктор говoрит им взять кровь…о..да они подумают дважды. И еще тебя спросят можешь ли ты этот сделать сам или нет. Та же история если до них дотрагиваешься, они тут же бегут мыть руки. И так каждый день. Пойдите на отделение и посмотритe”
(Мужчина 40 лет ПИН) [11]
“В больнице, что я могу увидеть…да людей… медсестер, младший медперсонал или остальных. У них есть знания о ВИЧ, о СПИДе. Они все знаю, но они не уверены. Нет убежденности в том, что они узнали”
(Мужчина 32 года, ПИН)
Это цитаты из обсуждения стигмы и дискриминации в здравоохранении. в фокус-группе ВИЧ-положительных ПИН в Малайзии.
В настоящее время Азия сталкивается с растущей эпидемии ВИЧ/СПИДа, так на конец 2005 года в регионе насчитывалось более 8.3 миллионов ЛЖВС. [1]
Во многих частях Азии эпидемия ВИЧ широко распространена в среде ПИН, а также среди Коммерческих Секс Работников (КСР) и их клиентов. Во многих странах таких как Индонезия, Мьянма, Тайланд, Вьетнам процент ВИЧ-положительных среди ПИН выше 20%. [2]
В ответ на растущую эпидемию, некоторые страны этого региона начали применять стратегии снижения вреда от инъекционного употребления наркотиков, такие как программы заместительной терапии, обмен шприцев и игл. Во многих случаях этих усилий было или недостаточно, или они запоздали. Установив, что именно инъекционный путь передачи надежно закрепился во многих частях Азии, можно не удивляться высоким показателям инфицированности ВИЧ в среде ПИН.
К примеру, в Индонезии 51% новых выявленных случаев, были зафиксированы среди ПИН, в Китае установлено что более половины всех вновь зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, а это 1.14 миллиона человек, приходятся на ПИН. [3, 4]
В Малайзии 65% случаев ВИЧ зарегистрированных к Декабрю 2006 приходились на ПИН, что составило в целом 76389 человек. [5]
Несмотря на последние глобальные инициативы, которым удалось повысить количество людей получающих АРВТ в регионе втрое, ПИН остаются наименее вероятной группой имеющей доступ к этому лечению.
Например в Малайзии, где большинство ВИЧ-положительных являются ПИН, доля ПИН к концу 2006 года среди получающих АРВТ составила всего 25% ( увеличившись с 7% в 2003 году).
Основными препятствиями в получении АРВТ для ПИН являются: правовая политика в отношении наркотиков, неадекватная структура здравоохранения, глубокая стигма и дискриминация, которые препятствуют ПИН в получении лечения.
Во многих частях Азии продолжается криминализация наркопотребления, то есть вопрос «лечения и реабилитации» находится в юрисдикции правоохранительных органов, а не здравоохранения. Многие ВИЧ-положительные пациенты не могут получить АРВТ, находясь на принудительном лечении в реабилитационных и детокс центрах, так как доступ к базовой медицинской помощи в этих центрах ограничен. В некоторых странах, где увеличился доступ к АРВТ для ПИН, продолжающаяся криминализация наркопотребления привела к перерывам в лечении у получавших АРВТ ПИН, которые попали в места заключения, так как обеспечение тюрем и принудительных реабилитационных центров АРВТ не налажено.
Что увеличило риск развития резистентности.
Также в Азии основными препятствиями в получении АРВТ являются неадекватная структура здравоохранения, не отвечающая специфическим потребностям наркопотребителей и недостаток обучения персонала особенностям предоставления АРВ-лечения этой группе пациентов.
Нехватка обученного медперсонала способного отвечать потребностям растущей азиатской эпидемии была особо отмечена в специальном докладе о ситуации с лечением в Азии (TREAT) в 2004 году. В докладе отмечается, что : «острая нехватка работников здравоохранения обученных предоставлению этого жизненно важного лечения привела к возникновению серьезного кризиса предоставлении безопасного и эффективного лечения. Для большинства азиатских наций остается актуальным вопрос слишком маленького количества врачей обученных в применении сложных режимов лечения АРВ.
Расхождения в уровне подготовки таковы, что на одного врача в Японии приходиться 24 ВИЧ-положительных пациента, в то время как во Вьетнаме примерно 11 250 человек [6]
Необходимость комплексного подхода в лечении ПИН, у которых зачастую присутствуют множественные медицинские проблемы, делает критически важным адекватное обучение работников здравоохранения.
Высокий уровень ко-инфекции гепатита С и ТБ повышает риск токсичности при применении АРВТ и возникновения лекарственного взаимодействия. Что ставит чрезвычайно сложные задачи в лечении ВИЧ-положительных ПИН.
Уровень ко-инфекции гепатита С среди ВИЧ-положительных ПИН колеблется в диапазоне 60-90%. [7]
Вероятность появления гепатотоксичности приприеме АРВТ у пациентов с ко-инфекцией ВГС значительно выше, по сравнению с пациентами с моноинфекцией ВИЧ.
Один из наиболее широкодоступных АРВ-препаратов в регионе это Невирапин (он включен в большинство распространенных комбинаций), вызывает большую вероятность таких побочных эффектов как сыпь и жизнеопасная гепатотоксичность. В многих азиатских странах второго режима АРВТ(в котрый входят ингибиторы протеазы и новейшие препараты) просто нет.
Для пациентов которые не могу принимать схемы на основе ненуклиозидов очень жестко ограничен выбор.
Согласно последнему анализу азиатских пациентов включенных в информационную базу (TAHOD), приблизительно один из четырех пациентов начинал прием АРВТ со схемы d4T/3TC/NVP.
Процент смены схемы лечения среди пациентов начинавших лечение с этой схемы составил 22.3 на 100 человек в год.
Согласно этом исследованию 12% и 15 % пациентов прекратили прием первоначальной схемы в связи с появлением сыпи и гепатотоксичности, соответственно.
Наиболее тревожным является тот факт что примерно 40% пациентов после прекращения приема d4T/3TC/NVP полностью прекратили прием (не вполне понятно был ли им предоставлен выбор другой схемы лечения) [8]
Кроме ко-инфекции ВГС, для ПИН характерным является высокий риск развития ТБ. В последних докладах отмечалось преобладание ВИЧ среди ТБ пациентов: 12% в Камбоджи и Таиланде, 11% Мьянме, и 4% во Вьетнаме. Совместное лечение ТБ и ВИЧ связанно с определенными трудностями. Количество медикаментов необходимых для прохождения лечения повышает риск лекарственного взаимодействия, токсичности и низкой приверженности. По сути уровень неблагоприятного развития событий составил 54%. [9]
Лекарственное взаимодействие между АРВТ, противотуберкулезной терапией, а также заместительной терапией опиатов создает дополнительные сложности в ведении подобных пациентов.
Эти факторы потенциально могут привести к молекулярно биологическому и/или вирусологическому провалу лечения. При начале лечения ВААРТ совместно с ТБ лечением высок риск развития синдрома иммунной реконституции. Эта проблема заслуживает особого внимания в среде наркопотребителей, так как среди них очень часты случаи латентного и не диагностированного туберкулеза и случаю позднего обращения за медицинской помощью.
Приверженности является критически важным фактором для успешного прохождения АРВТ. Согласно распространенному представлению ПИН не привержены к лечению, разрушительный эффект таких факторов как: хаотичный образ жизни, бедность, бездомность, безработица, психиатрические заболевания, тюремное заключение, увеличивает риск низкой приверженности. Некоторые исследования, проведенные в большинстве своем в развитых странах показали, что при соответствующей поддержке, включая предоставление опиатной ЗТ, возможно достижение хорошей приверженности и хороших результатов лечения сопоставимых с результатами в других популяциях, не являющихся ПИН.
Несмотря на это внедрение заместительной терапии во многих азиатских странах только начинается и охват предоставления во многих случаях является неадекватно низким.
Следующим препятствием, требующим преодоления, является разделение предоставления АРВТ и лечения наркозависимости, которое обеспечивается психиатрической службой. Необходимо предоставить обучение в области возможного взаимодействия между АРВТ, заместительной терапией опиатами, и другими наркотическими веществами наиболее часто используемыми ПИН. Так к примеру два наиболее широко используемых в регионе АРВ-препарата Невирапин и Эфавиренц, вызывают существенное снижение уровня метадона, что может вызвать синдром отмены у большого количества пациентов. Что в свою очередь может вызвать у пациента прекратить прием АРВТ или метадона или и того и другого. Следовательно, клиницистам следует или избегать этого взаимодействия или устанавливать соответствующие дозы.
Необходимо изучение и развитие новых моделей оказания комплексной помощи, совместное проведение лечение наркозависимости, предоставление общей медицинской помощи, работа ВИЧ и фтизиатрических служб, оказание психосоциальной поддержки на базе больниц и клиник, что не является традиционным для региона. ВИЧ-положительные ПИН зачатую сталкивались со стигмой и дискриминацией при посещении медицинских учреждений, поэтому теперь они с большой неохотой обращаются за медицинской помощью.
Необходимо проведение дополнительной оценки таких моделей оказания помощи, как предоставление АРВТ под непосредственным наблюдением осуществляемые на уровне сообщества, непосредственно на дому или через мобильные программы аутрич (DAART). Или же в качестве альтернативной модели может выступать комплексное оказание помощи по ВИЧ, ТБ гепатитам и другим инфекционным заболеваниям, психическому здоровью, снижения вреда, лечения зависимости на базе уже существующих служб оказания первой помощи, в одном месте (принцип универсама) что позволило бы достичь улучшений в области профилактики и лечения ВИЧ. [10]
В заключении, расширение предоставления АРВТ и ЗТ должно сопровождать развитием служб социальной поддержки, с целью возвращения ПИН в общество, налаживания отношений с семьями, прохождения обучения и трудоустройство. Недостаточным будет наращивание потенциала и развитие медицинского сообщества. Необходимо развивать службы равные-равному, консультирование и обучение, адвокацию, социальное сопровождение, социальные службы и другие виды сервиса, являющиеся критически важными для оказания всесторонней и успешной помощи потребителям инъекционных наркотиков.
Ссылки:
1. UNAIDS: AIDS Epidemic Update: Special report on HIV/AIDS. December 2006.
2. UNAIDS (2005). Joint UNAIDS statement on HIV prevention and care strategies
for drug users Geneva.
3. Ministry of Health of Indonesia, Report on HIV/AIDS cases to March of 2006,
Jakarta.
4. Tang YL, Zhao D, Zhao C et al. Opiate addiction in China: current situation
and treatments. Addiction, 2006, 101(5): 657-665.
5. Ministry of Health Malaysia. Annual HIV/AIDS Surveillance Report 2006
6. TREAT Asia Special Report: Expanded availability of HIV/AIDS drugs in Asia
creates urgent need for trained doctors. July 2004. amfAR.
7. Matthews GV, Dore GJ. The natural history of HIV and HCV coinfection in
delivering HIV care and treatment for people who use drugs: lessons from research
and practice. International Harm Reduction Program. Open Society Institute.
2006.
8. Zhou J, Paton NI , Ditangco R et al on behalf of the TREAT Asia HIV Observational
Database. Experience with the use of a first-line regimen of stavudine, lamivudine
and nevirapine in patients in the TREAT Asia HIV Observational Database. HIV
Medicine (2007), 8, 8–16.
9. du Cros P, Kamarulzaman A. HIV and tuberculosis coinfection. In Delivering
HIV Care and Treatment for People Who Use Drugs: Lessons from Research and
Practice. International Harm Reduction Program. Open Society Institute. 2006.
10. Altice FL, Bruce RD. Directly administered antiretroviral therapy for
injecting drug users. Delivering HIV Care and Treatment for People Who Use
Drugs: Lessons from Research and Practice. International Harm Reduction Program.
Open Society Institute. 2006.
11. SN Zulkifli, MH Soo Lee, WY Low, YL Wong, Study on the impact of HIV on
people living with HIV, their families and community in Malaysia. Project
Report.
Содержание. Предыдущая страница
.
Следующая страница.
На верх | В начало | Подписка | Для связи | Карта сайта