ISSN 1472-4863. Опубликовано HIV i-Base
СОДЕРЖАНИЕ. 
Предыдущая страница. 
Следующая страница.
Марк Масколини для NATAP.org
SMART, испытание, сравнивающее продолжительную антиретровирусную терапию с перерывами в лечении по показателя количества CD4, началось с гипотезы, гласящей: каникулы в процессе лечения снизят риск возникновения побочных эффектов к АРВ без угрозы прогрессирования ВИЧ. [1] А закончилось оно коллекцией сведений о том, что лечение увеличивает существующий риск прогрессирования ВИЧ в то время, как у пациента могут появиться дополнительные, не связанные со СПИДом усложнения.
В феврале 2007, на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, статистик Эндрю Филипс из SMART сообщил, что лечение, руководствующееся количеством CD4, увеличивает шансы развития сердечных заболеваний, возможно, поэтому, устойчивая терапия оказывает положительное воздействие на факторы риска. [2]
На 4-ой IAS Конференции по патогенезу, профилактике и лечению ВИЧ, исследователи SMART предоставили всеобъемлющие результаты анализа, показывающие, что:
SMART собрал 5472 человека, преимущественно имевших опыт лечения, 2752 из них было предназначено продолжать принимать антиретровирусное лечение независимо от количества CD4, и 2720 - отсрочить лечение до тех пор, пока CD4 не упадет до уровня 250, затем возобновить или начать терапию, но снова прекратить её, когда CD4 снова поднимется до 350. [1]
В январе 2006 года, исследование внезапно было приостановлено, почти на 16 месяце его проведения, когда исследователи обнаружили повышение уровня риска в плане оппортунистических заболеваний, или смерти, а также повышения уровня сердечных, печеночных и почечных заболеваний в 2.6 раз у группы, практиковавшей каникулы в лечении.
Два исследования SMART показали, что лечение, руководствующееся количеством CD4 – может стать не очень удачной идеей для людей, живущих гепатитами В и С. [3,4]. Анализ 922 участников SMART, коинфицированных гепатитом В и/или С, показывает, что больше половины смертей в процессе исследования не были связаны со СПИДом, несмотря на то, что из всей когорты, коинфицированными оказалось только 17% участников. [3]
Определяя хронический гепатит В, как положительный тест на поверхностный антиген гепатита В более чем 6 месяцев, а хронический гепатит С, как положительный по антителам к гепатиту С, команда исследования SMART насчитала 922 коинфицированных человека во всей когорте (16.8%), и проанализировала 467 человек в группе, прерывавшей лечение, и 446 человек в группе, стабильно принимавшей лечение. Эквивалентные пропорции в обеих группах были такими: только гепатит В (110 человек), только гепатит С (798 человек), оба С и В (14 человек). В коинфицированных подгруппах, самый низкий уровень CD4 как и уровень CD4 во время выборки были также эквивалентны в двух группах (средний самый низкий уровень – 257 в группе с прерыванием лечения и 250 в группе с устойчивым лечением; в среднем, уровень CD4 во время выборки был 598 в группе с прерыванием лечения и 567 в группе стабильного лечения). Около двух третей коинфицированных участников исследования имели вирусную нагрузку около 400 копий, и одна четверть участников находилась в стадии СПИДа.
По окончании исследования SMART, риск оппортунистических заболеваний или смерти был эдентичен, в группе с перерывами в лечении, несмотря на наличие или отсутствие коинфекции гепатитами В и С. Коинфицированные люди, уходившие в процессе лечения на каникулы подвергались риску оппортунистических заболеваний или смерти в 2.58 раза большему, нежели люди, постоянно остававшиеся на терапии. Среди участников исследования SMART, не имевших гепатитов В и С, этот риск был в 2.57 раз больше в группе с перерывами в лечении.
Риск смерти от не оппортунистических заболеваний был в 3.9 раз больше в группе людей, имевших ко-инфекции и перерывы в лечении, нежели у людей, живущих только с ВИЧ, но прерывавших лечение, и в 3.5 раза выше в коинфицированной группе стабильного лечения по сравнению с группой, имевшей только ВИЧ и стабильное лечение. Статистики SMART отмечают, что этот более высокий риск смерти, не связанной со СПИДом, в группе коинфицированных, а также риск оппортунистических заболеваний и смерти в два раза выше по сравнению с группой людей, не имеющих ко-инфекции. Общий риск смерти не от СПИДа был в 3.5 раз выше в группе с ко-инфекциями, нежели в группе людей, не имевших ко-инфекции вирусом гепатита. (Таблица 1).
Таблица 1 Уровень смертности от СПИДА в группах с и без гепатитов
Но сам по себе гепатит не обуславливает более высокого уровня смертности у пациентов ко-инфицированных гепатитами В и С. В группе с ко-инфекциями уровень смертности на 100 человек/лет был таковым: 0.2 – заболевания печени, 0.3 – заболевания почек, 0.5 – от различных форм рака, не связанных с ВИЧ/СПИДом, а также от злоупотребления химическими веществами.
Исследователи SMART сделали заключение, что, поскольку риск смерти у людей, живущих с гепатитами В и С более высок, «стратегия прерывания антиретровирусной терапии особенно небезопасна у этих пациентов.»
Используя те же самые определения хронической инфекции гепатита В и С, другая команда SMART обнаружила, что ко-инфекция гепатитом В самостоятельно являлась причиной для возобновления приема АРВ у тех, кто был на перерывал терапию [4]. Этот анализ фокусировался на 2669 участниках, все они для участия в группе с прерыванием лечения по показателям CD4, выбирались методом рандомизации (случайно). Средний уровень CD4 был 560 – у 65 человек, живущих с гепатитом В, 608 – у 402 человек, живущих с гепатитом С, и 595 – у 2202 людей, живущих только с ВИЧ. Самый низкий уровень количества CD4 составлял 207, 265, и 250. В одинаковых пропорциях всем трем группам было предложено принимать тенофовир, эмтрицитабин (FTC), и/или 3TC.
В последующие 16 месяцев, 63.1% участников исследования из группы с гепатитом В должны были возобновить терапию, по сравнению с 45.5% в группе с гепатитом С и 39.2% в группе без гепатитов В и С. Средний уровень CD4 на момент возобновления лечения был примерно одинаковым во всех 3 группах – 233 в группе с гепатитом В, 240 в группе с гепатитом С и 39.2% в группе без гепатитов. Мультифакторный анализ выявил семь факторов, которые независимо делали возобновление лечения более или менее вероятно, включая ко-инфекцию гепатитом В, которая на 2 трети увеличивала риск. Ко-инфекция гепатитом С не влияла на необходимость заново начинать терапию.
Статистики SMART выявили, что люди, живущие с гепатитом В должны чаще заново начинать лечение, поскольку уровень их CD4 опускается быстрее, нежели у других, тоже делавших перерывы в лечении, людей. В то время, как группа с гепатитом В, а именно, 24.4% из-за быстрого падения уровня CD4 заново начинала терапию, по этой же причине, в группе с гепатитом С терапию возобновляли только 16.4%, а в группе без гепатитов – 21.6%.
Таблица 2. Независимые показатели необходимости заново начинать терапию в SMART
Эта статья – часть большого доклада по исследованию SMART, целиком доклад можно найти здесь:
http://www.natap.org
Также посмотрите:
В зоне высокого риска ко-инфекция гепатитами В и С. Исследование SMART
http://www.natap.org/2007/IAS/IAS_58.htm
Более высокий уровень возобновления ВААРТ среди ЛЖВ, имеющих ко-инфекцию гепатитом В, эпизодическое исследование SMART
http://www.natap.org/2007/IAS/IAS_57.htm
Список справочной литературы:
1. The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med. 2006;355:2283-2296.
2. Phillips A, Carr A, Neuhaus J, et al. Interruption of ART and risk of cardiovascular disease: findings from SMART. 14th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. February 25-28, 2007. Los Angeles. Abstract 41.
3. Tedaldi E, Puoti M, Neuhaus J, et al. Opportunistic disease and mortality in patients co-infected with hepatitis C virus (HCV) and/or hepatitis B virus (HBV) in the SMART (Strategic Management of Antiretroviral Therapy) study. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention. July 22-25, 2007. Sydney. Abstract TUAB203.
http://www.ias2007.org/pag/Abstracts.aspx?SID=68&AID=3450
4. Dore G, Soriano V, Neuhaus J, et al. Higher rate of antiretroviral therapy reinitiation among HIV-HBV coinfected patients in the episodic therapy arm of the SMART study. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention. July 22-25, 2007. Sydney. Abstract TUAB204.
http://www.ias2007.org/pag/Abstracts.aspx?SID=68&AID=4389
СОДЕРЖАНИЕ. Предыдущая страница. Следующая страница.
На верх | В начало | Подписка | Для связи | Карта сайта
См. таблицу