ISSN 1472-4863. Опубликовано HIV i-Base
СОДЕРЖАНИЕ. 
Предыдущая страница. 
Следующая страница
Транскрипция: Саймон Коллинз, HIV i-Base
Йенс Лундгрен из исследовательской группы ИНСАЙТ/INSIGHT презентовал анализ нуклеозидной токсичности и сердечно-сосудистых заболеваний из исследования SMART по перерывам в лечении. [1]
Этот вопрос стал одним из самых обсуждаемых клинических тем встречи, так как Глаксо Смит Кляйн (ГСК) также представили анализ их базы данных по исследованию. [3]
В феврале 2008, исследование D:A:D показало повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при текущем, или недавно окончившемся приеме абакавира – открытие, которое стало неожиданным и крайне затруднительным для людей, скептически настроенных к когортным исследованиям, когда они выявляют новый эффект с необъяснимым механизмом. [4]
Осторожные реакции на результаты D:A:D искали ратификации в других исследованиях, не смягченных ограниченным набором данных ГСК, первоначально изданного, как письмо в журнале Lancet. [5]
Исследователи SMART проанализировали пациентов, находящихся на продолжительном лечении по SMART, по предыдущим результатам D:A:D по использованию НИОТ: используя абакавир (но не ddI) n=1019, используя ddI (но не абакавир) n=643, и другие комбинации НИОТ без абакавира и ddI (n=2882). Базовые характеристики этих трёх групп были схожими, включая обычные риски сердечно-сосудистых заболеваний (~4% до возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, 40% - курильщики, 35% ишемические отклонения и 7% диабетики). Препараты, снижающие уровень липидов и кровяное давление применялись менее, чем 20% пациентов. 15% пациентов имели >5 сердечно-сосудистых факторов риска.
В мультивариантном анализе при оценке факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, все 4 категории сердечно-сосудистых заболеваний, определенных в данной группе, показали высокое HR для абакавира по сравнению с другими НИОТ (см. Таблицу 1).
Важно, что результаты были идентичны, когда в качестве рефернтной группы были пациенты, получавшие тенофовир и когда примерно 10% пациентов с такими проблемами были исключены при анализе баз данных D:A:D и SMART.
Исследование SMART также выявило сильную связь между повышенным уровнем некоторых биомаркеров воспалительных процессов, уровнем вирусной нагрузки, возобновленным после лечения, и риском серьезного сердечно-сосудистого заболевания. В этом анализе у пациентов, принимавших абакавир, D-даймер и IL-6 были на 27% и 16% выше на начало исследования, чем у пациентов референтной группы, принимавших другие НИОТ (оба p=0.07).
Эти уровни могли бы быть и выше по причинам, не зависящим от приема абакавира, они потребуют нового исследования, которое сможет проанализировать изменения биомаркеров у пациентов, принимающих абакавир. Интересно, что исследование HEAT, проведенное Глаксо Смит Кляйн выявило снижение hs-CRP и IL-6 и при приеме абакавир/3TC и тенофовир/FTC в течение 48 и 96 недель без каких-либо видимых различий между ними. [2]
По результатам D:A:D, клиническая значимость приема абакавира была наиболее высокой у пациентов с самыми большими сердечно-сосудистыми факторами риска. Пациенты, имевшие 5 или более сердечно-сосудистых факторов риска или ишемические отклонения по кардиограмме показали тройное увеличение риска при использовании абакавира, нежели при использовании других НИОТ. (оба HR 3.1).
Ранее на конференции ГСК, сообщили, что их ретроспективный мета анализ из 54 фаза 2 и 3 регистрационных исследований абакавира не обнаружил связи между сердечно-сосудистыми проблемами и использованием, или не использованием абакавира. [3]
Хотя это было важным с точки зрения регулирования - любой сигнал о нарушении безопасности требует от компании взглянуть на свой собственный набор данных - ограничения как этой базы данных, так и представленного анализа вряд ли смогут охватить проблемы, рассматриваемые в исследованиях D:A:D и SMART.
Из 54 клинических исследований, лишь 13 были рандомизированы по использованию абакавира, 33 включали абакавир в основной режим лечения, а 8 не включали абакавир. В исследованиях участвовали чуть более 14000 взрослых и 500 детей. События были определены с помощью поиска сердечно-сосудистых событий, а уровни у наивных и опытных пациентов были рассчитаны на 1000 человеко-лет.
Различий в плане сердечно-сосудистых событий (RR = 0,59; 0.35-1.01, P= 0.055) или инфаркта миокарда (RR = 0,863; 0.40-1.86, P = 0,706) при относительных уровнях приема абакавира не отмечалось.
Инфаркты миокарда были выявлены лишь у 16 больных, принимавших абакавир (10 с применением не-ИП и 6 с ИП-содержащих схем). Из 11 инфарктов миокарда в группе, не принимающей абакавир, все пациенты имели ИП-содержащие схемы, за исключением одного пациента, который принимал схему на основе ННИОТ.
В отношении этих данных были выявлены некоторые ограничения. Во-первых, событий слишком мало, чтобы с точки зрения статистики выявить какую-либо взаимосвязь. Многие риски сердечно-сосудистых заболеваний не были учтены на начало исследований, в том числе курение, гипертония, хороший и плохой холестерин. Количество пациентов было гораздо меньше (~ 7000 и 4500 человеко-лет в группах, принимавших и не принимавших абакавир), а важное среднее отслеживание было менее одного года.
Для сравнения, в исследовании D:A:D участвовало 33 000 пациентов, которых необходимо было сопровождать на протяжении семи лет (160 000 человеко-лет) до тех пор, пока не было накоплено достаточно данных для выявления взаимосвязей при воздействии одного препарата.
Во-вторых, пациенты в клинических испытаниях были и являются в целом более молодыми, более здоровыми, с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Интересно отметить, что ГСК не представил анализ в отношении сравнения схем, применяемых в этих исследованиях, какие из них были на основе ИП, и таким образом уже предполагали более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.
КОММЕНТАРИЙ
Значимость этих результатов исследования SMART, которые уже были опубликованы в виде краткого документа в выпуске «СПИД» за 12 сентября [6], состоит в том, что они поддерживают выводы, сделанные ранее исследованием D:A:D, по двум направлениям. Они сообщают об одной и той же взаимосвязи между использованием абакавира в настоящем или прошлом и развития сердечно-сосудистых заболеваний; и они обнаружили, что клиническое воздействие было наиболее заметным у пациентов с самым высоким уровнем предрасположенности к рискам сердечно-сосудистых заболеваний.
Руководство Британской ВИЧ Ассоциации в течение нескольких лет включает рекомендации о порядке оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний с использованием калькуляций Фрамингама при первичной диагностике до начала лечения и затем ежегодно. Взятые вместе, результаты исследований D:A:D и SMART свидетельствуют о том, что у пациентов с наиболее высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (>20% 10-летний Фрамингам), абакавир может использоваться только в тех случаях, когда нет альтернативных вариантов лечения.
Ссылки
1. Лундгрен, Неухаус, Бабикер и другие. Использование ингибиторов обратной транскриптазы и риск инфаркта миокарда у ВИЧ-позитивных пациентов, зарегистрированное исследованием SMART. Абстракт THAB0305. http://www.aids2008.org/Pag/Abstracts.aspx?SID=291&AID=16113
2. Смит и другие. Схожесть в эффективности и безопасности абакавир/ламивудина (ABC/3TC) по сравнению с тенофовир/эмтрицитабином (TDF/FTC) в комбинации с QD лопинавир/ритонавиром (LPV/r) за 96 недель в исследовании ХИТ/HEAT. 17-ая IAC Мехико, 2008. Постер LBPE1138.
http://www.aids2008.org/Pag/Abstracts.aspx?AID=15873
3. Катрелл и другие. Есть ли связь между комбинированной антиретровирусной терапией с абакавиром (ABC) и инфарктом миокарда? Связи не выявлено в пуле кратких резюме 54 клинических исследований. Устные тезисы WEAB0106.
http://www.aids2008.org/Pag/PSession.aspx?s=264
4. D:A:D Исследовательская группа, Сабин и другие. Использование ингибиторов обратной транскриптазы и риск инфаркта миокарда у ВИЧ-положительных пациентов, зарегистрированные в исследовании D:A:D: сотрудничество нескольких когорт. Лансет. 2008 Апр 26;371:1417-26.
5. Катрелл и другие. Абакавир и потенциальный риск инфаркта миокарда. Лансет. 2008 Апр 26;371:1413.
6. Лундгрен и другие. Использование ингибиторов обратной транскриптазы и риск инфаркта миокарда у ВИЧ-положительных пациентов. СПИД. AIDS 2008, 22:F17-24.
СОДЕРЖАНИЕ. Предыдущая страница. Следующая страница.
На верх | В начало | Подписка | Для связи | Карта сайта
