ISSN 1472-4863. Опубликовано HIV i-Base
СОДЕРЖАНИЕ. 
Предыдущая страница. 
Следующая страница.
Потребление инъекционных наркотиков является вторым наиболее распространенным способом передачи ВИЧ-инфекции в Соединенных Штатах. Хотя лечение ВИЧ-инфекции в этой группе населения может быть успешным, потребители инъекционных наркотиков (ПИН) с ВИЧ-инфекцией представляют особые проблемы. К ним относятся наличие многих осложняющих условий, ограниченный доступ к уходу при ВИЧ, недостаточная приверженность терапии, побочные эффекты и токсичность медикаментозного лечения, необходимость лечения наркомании, а также наличие взаимодействия с наркотиками, которое осложняет лечение [311-313].
Основные проблемы со здоровьем среди этой группы населения приводят к увеличению заболеваемости и смертности, либо независимо от, либо в связи с ВИЧ-инфекцией. Многие из этих проблем являются следствием инфекционных болезней, вызванных бедностью следствием использования нестерильных игл и шприцев.
К ним относятся туберкулез, инфекции кожи и мягких тканей, периодическая бактериальная пневмония, эндокардит, гепатит В и С, а также неврологические и почечные заболевания. Кроме того, высокая распространенность скрытых психических заболеваний у этой категории населения, датированная задним числом и / или усугубляемая употреблением наркотиков, приводит к заболеваемости и трудностям в предоставлении клинического ухода и лечения [311-313]. Успешное лечение ВИЧ у потребителей инъекционных наркотиков часто зависит от приобретения знаний и обеспечения ухода при этих заболеваниях.
ПИН часто имеют ограниченный доступ к лечению и уходу при ВИЧ и имеют меньше шансов получить антиретровирусную терапию, чем другие группы населения [314, 315]. Факторы, связанные с недостатком применения антиретровирусной терапии среди лиц, употребляющих наркотики, включают активное употребление наркотиков, молодой возраст, женский пол, неоптимальную медицинскую помощь, не участие в программах лечения наркозависимости в последнее время, тюремное заключение, а также отсутствие опыта получения медицинских услуг [314, 315 ]. Хаотичный образ жизни многих потребителей наркотиков, мощное привыкание к веществам и ряд убеждений в опасностях антиретровирусной терапии среди этой части населения влияют на эффект антиретровирусной терапии и будут способствовать снижению приверженности к антиретровирусной терапии [316]. Хронический и рецидивный характер наркомании и отсутствие оценки злоупотребления психоактивными веществами в качестве биологической и медицинской болезни, которая усугубляется высоким уровнем сопутствующих психических заболеваний, еще более осложняет отношения между медицинскими работниками и ПИН.
Эффективность лечения ВИЧ у ПИН
Несмотря на то, что ПИН в клинических испытаниях ВИЧ-терапии недостаточно представлены, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что когда нет активного употребления наркотиков, эффективность антиретровирусной терапии у ПИН сходна с эффективностью в других группах населения.
Кроме того, терапевтические неудачи в этой группе населения в целом представляют собой степень, в которой употребление наркотиков приводит к нарушению организованной повседневной деятельности, нежели употребление наркотиков само по себе. В то время, как многие потребители наркотиков могут в достаточной степени контролировать свое потребление и в определенные периоды времени успешно выполнять уход, лечение наркомании зачастую является необходимым условием для успешной антиретровирусной терапии. Тесное сотрудничество с программами лечения наркозависимости, а также надлежащая поддержка и внимание к особым потребностям этой категории населения, часто являются критически важным компонентом успешного лечения ВИЧ-инфекции. Особо важными в этой связи являются гибкие сайты в сообществах для оказания ухода в области ВИЧ, которые характеризуются знанием, отсутствием оценочности, удовлетворением широкого спектра потребностей зависимых от наркотиков, а также разработкой и использованием эффективных стратегий для содействия приверженности к лечению [ 312, 313].
Главным среди них является предоставление лечения наркомании. Кроме того, другие вспомогательные механизмы имеют значение для приверженности, а также применение лекарств и аутрич-сайты сообщества для модификации терапии под непосредственным наблюдением демонстрируют обещание для этой группы населения [317].
Взаимодействие и токсичность препаратов при ПИН/ВИЧ
ПИН чаще испытывают увеличение частоты побочных эффектов и токсичности антиретровирусных препаратов. Несмотря на то, что систематического изучения не было, скорее всего это связано с высокой распространенностью болезней печени, почек, неврологических, психиатрических, желудочно-кишечных и гематологических заболеваний среди потребителей инъекционных наркотиков. Выбор первоначальных и непрерывных антиретровирусных препаратов в этой группе населения должен быть основан на наличии этих состояний здоровья и рисков.
Метадон и антиретровирусная терапи
Метадон, оральная форма агониста опиатов длительного действия, является наиболее распространенной формой фармакологического лечения опиатной зависимости. Его применение связано со снижением потребления героина, улучшением качества жизни и снижением обмена иглами. Метадон существует в двух рацемических формах, R (активной) и S (неактивной). Как следствие вызванных опиатами опорожнения желудка и обмена веществ цитохромом P450 (CYP) исоэнзимами 3A4 и 2D6, обычно могут происходить фармакологические эффекты и взаимодействия с антиретровирусными препаратами [318]. Это может снизить эффективность одной или обеих терапий, вызывая синдром отмены, опиатной передозировки, либо увеличения токсичности, либо снижения эффективности антиретровирусных препарато
• Метадон и НИОТ. Большинство имеющихся в настоящее время антиретровирусных препаратов были рассмотрены с точки зрения потенциальных существенных фармакокинетических взаимодействий с метадоном. (См. таблицу 21.)
Ни один из НИОТ, как представляется, не оказывает клинически существенного воздействия на метаболизм метадона. И наоборот, существенное воздействие метадона на НИОТ было хорошо документировано. Метадон, как известно, увеличивает площадь под кривой зидовудина на 40% [318], с возможным увеличением побочных эффектов, связанных с зидовудином. Метадон снижает уровень ставудина и формы диданозина в буферизованных таблетках (больше нет в продаже) на 18% и 63% соответственно [319]. Это указало, что сокращение уровня диданозина не наблюдалось при форме ЕС. Последние данные указывают на отсутствие существенного взаимодействия между абакавиром, тенофовиром и метадоном.
• Метадон и ННИОТ. Фармакокинетическое взаимодействие между ННИОТ и метадоном хорошо известны и клинически проблематичны [320]. И эфавиренц, и невирапин, сильнодействующие индукторы исоэнзимов CYP, связаны со значительным сокращением уровня метадона. Уровень метадона сократился на 43% и 46% у тех, кто получал эфавиренц и невирапин, с соответствующим клиническим синдромом отмены опиатов. Необходимо информировать пациентов и учреждения лечения наркозависимости о вероятности возникновения этого взаимодействия, если какие-либо препараты прописываются лицам, получающим метадон. Клинический эффект, как правило, рассматривается через 7 дней совместного приема, и нейтрализуется увеличением дозы метадона, как правило, на 5-10 мг в день до тех пор, пока пациент не почувствует себя комфортно.
Делавирдин, ингибитор изоэнзимов CYP, повышает уровень метадона умеренно и без клинического значения.
• Метадон и ингибиторы протеазы (ИП). Ограниченная информация свидетельствует о том, что уровень ИП, как правило, не изменяется от метадона, за исключением ампренавира, уровень которого, как представляется, снизится на 30%. Тем не менее, многие ИП оказывают значительное влияние на метаболизм метадона.
Саквинавир не влияет на уровень свободного, несвязанного метадона. Вместе с тем, введение каждого из препаратов ампренавира, нельфинавира и лопинавира приводит к значительному снижению уровня метадона [321, 322]. Если фозампренавир может привести к мягкому выводу опиатов, снижение концентрации метадона от нельфинавира не связано с выводом опиатов. Это происходит, по всей вероятности из-за отсутствия влияния на уровень свободного, а не общего метадона.
Комбинация лопинавир / ритонавир не связана со значительным сокращением уровня метадона и синдрома отмены опиатов. Это объясняется компонентом лопинавира, а не ритонавира [323]. Другое исследование показывает отсутствие фармакокинетических взаимодействий между атазанавиром и метадоном [324].
Бупренорфин
Бупренорфин, частичный агонист μ-опиатов, все шире используется для лечения зависимости от опиатов. Сниженный риск угнетение дыхания и передозировки позволяет применять его в терапевтических отделениях для лечения пациентов с опиоидной зависимостью. Это гибкое лечебное учреждение может иметь существенное значение для зависимых от опиатов ВИЧ-инфицированных пациентов, употребляющих наркотики, которые нуждаются в антиретровирусной терапии, поскольку это позволяет одному врачу или программе обеспечивать необходимые медицинские услуги и услуги по лечению зависимости.
О взаимодействии между бупренорфином и антиретровирусными препаратами в настоящее время доступен только ограниченный объем информации. В отличие от метадона, бупренорфин не повышает уровень зидовудина. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что уровень бупренорфина по-видимому не будет снижаться, а синдрома отмены опиатов не будет при совместном приеме с эфавиренцем.
Резюме
Предоставление успешной антиретровирусной терапии для потребителей инъекционных наркотиков вполне возможно. Успешность повышается благодаря поддерживающим учреждениям клинического ухода и предоставлению лечения наркомании, информированности о взаимодействиях с метадоном, а также о повышенном риске побочных эффектов и токсичности, и потребности в простых схемах для улушения приверженности терапии. Все это имеет большое значиние при выборе режимов и проведении соответствующего мониторинга пациентов в этой группе населения. Предпочтение следует отдавать антиретровирусным препаратам с меньшим риском для печени и меньшими невропсихиатрическими побочнымм эффектами, простым графикам дозировки, а также отсутствию взаимодействия с метадоном.
Выдержка из руководства США по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных взрослых и подростков, январь 2008 года.
Ссылки:
311. Tindall B, Cooper DA. Primary HIV infection: host responses and intervention strategies. AIDS, 1991. 5(1):1-14.
312. Niu MT, Stein DS, Schnittman SM. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment intervention in humans and animal retrovirus infections. J Infect Dis, 1993. 168(6):1490-501.
313. Kinloch-De Loes S et al. Symptomatic primary infection due to human immunodeficiency virus type 1: Review of 31 cases. Clin Infect Dis, 1993. 17(1):59-65.
314. Schacker T et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med, 1996. 125(4):257-64.
315. Daar ES et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Los Angeles County Primary HIV Infection Recruitment Network. Ann Intern Med, 2001. 134(1):25-9.
316. Hecht FM et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS, 2002. 16(8):1119-29.
318. Hoen B et al. Highly active antiretroviral treatment initiated early in the course of symptomatic primary HIV-1 infection: Results of the ANRS 053 trial. J Infect Dis, 1999. 180(4):1342-6.
319. Lafeuillade A et al. Effects of a combination of zidovudine, didanosine, and lamivudine on primary human immunodeficiency virus type 1 infection. J Infect Dis, 1997, 175(5).1051-5.
320. Lillo FB et al. Viral load and burden modification following early antiretroviral therapy of primary HIV-1 infection. AIDS, 1999. 13(7):791-6.
321. Malhotra U et al. Effect of combination antiretroviral therapy on T-cell immunity in acute human immunodeficiency virus type 1 infection. J Infect Dis, 2000. 181(1):121-31.
322. Smith DE et al. Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinically justified on the basis of current evidence? AIDS, 2004. 18(5):709-18.
323. Mehandru S et al. Primary HIV-1 infection is associated with preferential depletion of CD4+ T lymphocytes from effector sites in the gastrointestinal tract. J Exp Med, 2004. 200(6):761-70.
324. Guadalupe M et al. Severe CD4+ T-cell depletion in gut lymphoid tissue during primary human immunodeficiency virus type 1 infection and substantial delay in restoration following highly active antiretroviral therapy. J Virol, 2003. 77(21):11708-17.
СОДЕРЖАНИЕ. Предыдущая страница. Следующая страница.
На верх | В начало | Подписка | Для связи | Карта сайта